Договор Север (м. Алексеевская)
Доверенность от родителя для несовершеннолетнего пациента
*Согласие
Я, физическое лицо, достигшее 15 летнего возраста, обладая необходимой дееспособностью и правоспособностью согласно законодательству РФ в соответствии со ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» №323-ФЗ от 21.11.2011 добровольно подтверждаю согласие в отношении себя лично (моего ребенка / иного лица, чьим законным представителем я являюсь и в отношении которого принимаю решения) на предоставление информированного добровольного согласия на оказание мне медицинских услуг в Общество с ограниченной ответственностью «АКУШЕРСТВО» (ООО «АКУШЕРСТВО»), Свидетельство о государственной регистрации юридического лица в Едином государственном реестре юридических лиц выдано межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 46 по г. Москве от 01 марта 2016 года (ОГРН 1167746216516), (далее – «Клиника»), в т.ч. виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (далее – «Перечень»), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь, а именно даю свое согласие на опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование; антропометрическое исследование; термометрия; тонометрия; не инвазивные исследования органов зрения и зрительных функций; не инвазивные исследования органов слуха и слуховых функций; исследования функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы); лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические; функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониториро вание электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардио токография (для беременных); рентгенологические методы обследования, в том числе флюорографии (для лиц старше 15 лет) и рентгенографии, ультразвуковое исследование, допплерографические исследования; введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно; медицинский массаж; лечебная физкультура.
Мне известны права пациента, предусмотренные ст. 18, 20-22, 28, 41 Конституции Российской Федерации, ст. 13, 19-22 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
В доступной для меня форме разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанные с ними риски, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Я извещен(а) о том, что мне необходимо регулярно принимать назначаемые врачом препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных врачом лекарств.
Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение назначенного лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения, снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я поставлен(а) в известность о необходимости предоставления медицинским работникам медицинской организации сведений обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я удостоверяю, что получил(а) полную информацию обо всех медицинских услугах, оказываемых медицинской организацией, перечень которых указан в Прайс-листе на медицинские услуги, о программах медицинского обслуживания, о правах и обязанностях пациента, в том числе о праве Пациента на отказ от медицинского вмешательства, о порядке и условиях оказания медицинских услуг в Клинике, а также информацию о медицинской организации, осуществляющей медицинское вмешательство, о наличии лицензии, о врачах-специалистах, уведомлен(а) о том, что данная информация доступна в Клинике, а также на официальном сайте медицинской организации http://amed.clinic/
Я предупрежден(а) о том, что в помещениях клиники в целях безопасности и внутреннего контроля качества медицинской помощи ведется видеонаблюдение.
Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами Договора-оферты, в рамках которого мне оказываются медицинские услуги, со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и объем предоставленной информации меня удовлетворяет. Мне понятен смысл сообщенной мне информации и терминов, на меня не оказывалось давление.
Мне известно, что я имею право отказаться от оказания части вышеупомянутых медицинских вмешательств или лечения целиком, оформив полный отказ от медицинских вмешательств. Подписывая настоящее согласие, подтверждаю наличие у меня установленной законодательством способности приобретать и осуществлять гражданские права, создавать гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность). Подтверждаю, что не лишен дееспособности ни полностью, ни частично.
** ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ на сбор, хранение, обработку и использование персональных данных
В соответствии с ФЗ № 152 " О персональных данных" Заказчик (или Пациент, если таковой указан по тексту Договора), являющийся субъектом персональных данных (далее – «субъект ПНД»), настоящим соглашается с тем, что Исполнитель, являющийся оператором обработки персональных данных (далее - «оператор ПНД»), в целях оптимизации порядка предоставления медицинских услуг (как перечисленных в смете, так и тех, которые могут быть предоставлены субъекту ПНД в будущем), информирования (распространения информации) о медицинских услугах, которые могут быть оказаны оператором ПНД, рекламы поименованных медицинских услуг, в течение десяти лет с момента заключения Договора вправе осуществлять обработку персональных данных субъекта ПНД, в том числе:
а)сбор персональных данных субъекта ПНД:
- внесение в автоматизированные системы хранения и обработки данных, используемые оператором ПНД (в том числе путем считывания устройством оператора ПНД информации с магнитной ленты карты (кредитной/расчётной), используемой субъектом ПНД на законных основаниях);
- внесение данных субъекта ПНД в сметы и/или иные документы, используемые оператором ПНД для оказания медицинских услуг или реализации Программы (для Участников Программы)
б)хранение персональных данных субъекта ПНД (как на бумажных носителях, так и/или с использованием автоматической системы хранения и обработки данных); в)использование персональных данных субъекта ПНД (в том числе в целях уточнения сотрудником Исполнителя сведений, необходимых для оказания медицинских услуг, предусмотренных сметами, посредством телефонной связи, продвижения товаров, работ и услуг на рынке[1] путём осуществления рассылок (в том числе, СМС-рассылок) и/или иными способами с использованием и/или без использования сетей подвижной радиотелефонной связи и/или иных сетей связи и/или исключительно автоматизированной обработки персональных данных (автоматизированная обработка персональных данных осуществляется оператором ПНД с использованием средств вычислительной техники, осуществляющей на основании совокупности внесенной информации принятие решений, например, об идентификации субъекта ПНД и));
г) предоставление персональных данных субъекта ПНД третьим лицам, привлечённым оператором ПНД к оказанию медицинских услуг, указанных в смете (при условии соблюдения режима конфиденциальности);
д) поручение обработки персональных данных третьим лицам, привлечённым оператором ПНД к исполнению Договора (при условии соблюдения режима конфиденциальности). Третьи лица, привлечённые оператором ПНД к исполнению Договора, осуществляют в объёме, установленном настоящим согласием, обработку персональных данных субъектов ПНД, предоставляемых оператором ПНД.
К персональным данным, идентифицирующим субъекта ПНД, которые оператор ПНД вправе собирать, хранить, использовать и предоставлять третьим лицам (поручать обработку персональных данных третьим лицам), привлеченным к исполнению Договора, относятся:
• персональные данные о состоянии здоровья субъекта ПНД;
• сведения, которые характеризуют физиологические и биологические особенности субъекта ПНД, на основе которых можно установить личность субъекта ПНД (биометрические персональные данные);
• сведения, которые характеризуют субъекта ПНД как субъекта гражданских правоотношений (реквизиты документа, удостоверяющего личность, номер банковской карты и т.д.);
• иные сведения, сообщенные о субъекте ПНД его представителем при подписании Договора и/или сметы;
• сведения о приобретённых ПНД медицинских услугах;
Уведомлен о том, что:
1. Субъект ПНД вправе:
- получать в доступной форме информацию, касающуюся обработки его персональных данных, в том числе содержащую: подтверждение факта обработки персональных данных оператором ПНД; правовые основания и цели обработки персональных данных; цели и применяемые оператором ПНД способы обработки персональных данных; наименование и место нахождения оператора ПНД, сведения о лицах (за исключением работников оператора ПНД), которые имеют доступ к персональным данным или которым могут быть раскрыты персональные данные на основании договора с оператором ПНД или ином законном основании; обрабатываемые персональные данные, относящиеся к соответствующему субъекту ПНД, источник их получения, если иной порядок представления таких данных не предусмотрен действующим законодательством; сроки обработки персональных данных, в том числе сроки их хранения; порядок осуществления субъектом ПНД прав, предусмотренных действующим законодательством; информацию об осуществленной или о предполагаемой трансграничной передаче данных; наименование и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора ПНД, если обработка поручена или будет поручена такому лицу; иные сведения, предоставление которых предусмотрено действующим законодательством;
- требовать от оператора ПНД уточнения его персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки, а также принимать предусмотренные законом меры по защите своих прав;
- заявить возражения против решения оператора ПНД, принятого оператором ПНД на основании исключительно автоматизированной обработки персональных данных (при этом о результатах рассмотрения возражений оператор ПНД должен уведомить субъекта ПНД в течение 30 дней с момента получения возражений);
- обжаловать действия или бездействия оператора ПНД в уполномоченный орган или в судебном порядке;
- защищать свои права и законные интересы, в том числе требовать возмещения убытков и компенсации морального вреда, в суде;
- в любой момент отозвать настоящее согласие путем направления оператору ПНД по адресу, указанному в Договоре, запроса на отзыв согласия субъекта ПНД на обработку его персональных данных. Запрос должен содержать номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта ПНД или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, сведения, подтверждающие участие субъекта ПНД в отношениях с оператором ПНД (номер Договора, дата заключения Договора), либо сведения, иным образом подтверждающие факт обработки персональных данных оператором ПНД, подпись субъекта ПНД или его представителя;
- в любой момент отказаться от получения рекламных и/или информационных материалов, распространяемых оператором ПНД в соответствии с настоящим согласием, путём направления оператору ПНД (по адресу, указанному в Договоре) соответствующего обращения.
2. Оператор ПНД вправе принимать решение на основании исключительно автоматизированной обработки персональных данных субъекта ПНД об идентификации субъекта ПНД в системе учёта предоставляемых оператором ПНД медицинских услуг, в том числе в целях реализации мероприятий оператора ПНД, направленных на поощрение потребителей услуг оператора ПНД (предоставления скидок и т.д.).
3. Оператор ПНД должен:
- в срок, не превышающий семи рабочих дней, внести в персональные данные субъекта ПНД изменения, уничтожить или заблокировать их в случае предоставления субъектом ПНД или его законным представителем сведений, подтверждающих, что персональные данные, обрабатываемые оператором ПНД, являются неполными, неточными, неактуальными, незаконно полученными или не являются необходимыми для целей обработки, перечисленных в настоящем документе, и уведомить субъекта ПНД или его законного представителя, а также третьих лиц, которым персональные данные субъекта ПНД были переданы, о внесенных изменениях и/или предпринятых мерах;
- в случае выявления неточных персональных данных или неправомерных действий с ними оператора ПНД при обращении или по запросу субъекта ПНД или его законного представителя либо уполномоченного органа по защите прав субъектов ПНД - осуществить блокирование персональных данных, относящихся к соответствующему субъекту ПНД, с момента такого обращения или получения такого запроса на период проверки;
- в случае выявления неправомерных действий с персональными данными - в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты такого выявления, устранить допущенные нарушения.
В случае невозможности устранения допущенных нарушений оператор ПНД в срок, не превышающий десяти рабочих дней с даты выявления неправомерности действий с персональными данными, обязан уничтожить персональные данные. Об устранении допущенных нарушений или об уничтожении персональных данных оператор ПНД обязан уведомить субъекта ПНД или его законного представителя, а в случае, если обращение или запрос были направлены уполномоченным органом по защите прав субъектов ПНД, - также указанный орган;
- в случае отзыва субъектом ПНД согласия на обработку своих персональных данных - прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий тридцать дней с даты поступления указанного отзыва, если иное не предусмотрено соглашением между оператором ПНД и субъектом ПНД;
- незамедлительно прекратить распространение рекламных и информационных материалов в адрес субъекта ПНД, предоставившего соответствующее требование (обращение).
До заключения Договора Заказчик (и Пациент, в случае, если таковой указан по тексту Договора) подтверждает ознакомление с порядком предоставления услуг Исполнителем, условиями и требованиями к их предоставлению, а также получение уведомления Исполнителя о том, что несоблюдение названных порядков, условий и требований, а равно указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника Исполнителя, предоставляющего платную медицинскую услугу), может снизить качество предоставляемых Исполнителем в соответствии с Договором платных медицинских услуг, повлечь за собой невозможность их своевременного завершения или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Заказчика (Пациента, в случае, если таковой указан по тексту Договора).
Я прошу работников клиники направлять мне по адресу электронной почты или сообщением на телефон о предстоящих приемах или анализах, плане лечения и результатах анализов и исследований. Проинформирован(а), что эти данные будут идти по незащищенным каналам связи. Я здраво оцениваю все риски и осознанно на них соглашаюсь.
[1] Предусмотренное Договором право оператора ПНД на использование персональных данных в целях уточнения сотрудником Исполнителя сведений, необходимых для оказания медицинских услуг, предусмотренных сметами, посредством телефонной связи, продвижения товаров, работ и услуг на рынке предполагает, среди прочего, согласие субъекта ПНД получать распространяемые оператором ПНД с использованием сетей связи (в том числе, сетей подвижной радиотелефонной связи) рекламные материалы (представленные, в том числе, в виде СМС- /e-mail-сообщений, иной объективной форме), в том числе посредством используемых субъектом ПНД абонентских номеров и/или электронной почты (e-mail), в случае указания таковых при заключении Договора с оператором ПНД.